無源植入性骨、關節(jié)及口腔硬組織個性化增材制造醫(yī)療器械注冊技術審查指導原則導讀

二十世紀九十年代，我國已經開始了對于個性化醫(yī)療器械的探索和臨床應用。2002年開始，定制式義齒的監(jiān)管要求陸續(xù)出臺。2015年，原食藥監(jiān)總局啟動了定制式產品注冊管理模式研究。2018年2月，器審中心發(fā)布了《定制式增材制造醫(yī)療器械注冊技術審查指導原則（征求意見稿）》，首次向業(yè)界拋出了監(jiān)管部門對于這類產品的技術思考，受到了行業(yè)的廣泛關注和熱烈討論。與此同時，國際醫(yī)療器械監(jiān)管機構論壇（IMDRF）發(fā)布了《個性化醫(yī)療器械術語指南》，提出了具有國際通用的個性化醫(yī)療器械術語和分類，厘清了個性化醫(yī)療器械、定制式醫(yī)療器械和患者匹配醫(yī)療器械的關系。2019年6月，我國《定制式醫(yī)療器械監(jiān)督管理規(guī)定（試行）》正式出臺，明確個性化醫(yī)療器械，特別是定制式醫(yī)療器械的監(jiān)管要求，標志著我國個性化醫(yī)療器械監(jiān)管進入了新紀元。
　　2019年9月，國家局正式發(fā)布《無源植入性骨、關節(jié)及口腔硬組織個性化增材制造醫(yī)療器械注冊技術審查指導原則》（以下簡稱“指導原則”）。這是我國首個針對個性化設計、增材制造醫(yī)療器械的技術文件，全面提出了個性化硬組織植入器械特有的技術問題和基本解決方案，對于研發(fā)和生產具有重要的指導作用，同時也為后續(xù)各項相關指導原則的制定提供了參考依據。

一、個性化醫(yī)療器械
　　個性化醫(yī)療器械包括定制式醫(yī)療器械和患者匹配醫(yī)療器械。前者是指我國已上市產品難以滿足臨床需求的前提下，由醫(yī)療機構根據患者特殊病損情況出具訂單后，生產企業(yè)根據訂單生產，用于指定患者；后者是指現有標準化產品設計的基礎上，批準一定型號規(guī)格范圍的器械，使用時根據患者的具體解剖結構確定具體尺寸和規(guī)格，實現產品與患者的個性化匹配。這兩種醫(yī)療器械基于不同的出發(fā)點設計和生產，各方承擔職責不同。定制式醫(yī)療器械用于極個別的情形，醫(yī)生提供的訂單應明確產品以及配套器械的具體設計特征?；颊咂ヅ涞脑O計仍是由生產企業(yè)明確和驗證，醫(yī)生只是在此范圍內選擇與患者相匹配的具體參數。因為醫(yī)療器械特點不同，所以監(jiān)管也采取了不同的方式，與之相匹配。定制式醫(yī)療器械采取備案管理，患者匹配醫(yī)療器械按照現行的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》和《體外診斷試劑注冊管理辦法》進行注冊或備案。
　　個性化醫(yī)療器械是一類技術創(chuàng)新驅動和臨床需求驅動強的產品類別。雖然不同個性化醫(yī)療器械的監(jiān)管模式不同，但具有一定共性基礎。所以，指導原則旨在解決良好的生產質量管理體系下的設計和生產的技術審評問題，促進個性化醫(yī)療器械產業(yè)的健康發(fā)展，滿足公眾對于醫(yī)療器械安全、有效和可及的愿望。
　　二、指導原則重點內容及思考
　　指導原則涵蓋了醫(yī)療器械注冊申報資料要求的基本內容。本文選取了指導原則最核心的兩部分進行重點討論，一是產品個性化設計的驗證和確認，證明產品的安全性和有效性；二是增材制造生產質量體系的構建，確保產品的實現性和質量穩(wěn)定性。同時，這兩部分內容也是個性化增材制造醫(yī)療器械亟待解決的重點和難點問題。本文在提出“怎么做”的同時，也重點說明了“為什么要這么做”，闡述指導原則制定的背景和考慮因素。
　?。ㄒ唬﹤€性化設計確認和驗證
　　縱觀醫(yī)療器械的發(fā)展，是從個性化設計開始的。最早的個性化是一種理論模糊的、探索性的嘗試。隨著工業(yè)化、規(guī)?；⒓苫纳a方式變革，為了提高產能、降低成本、被市場快速接受，個性化產品被規(guī)格尺寸明確的標準化產品所取代。隨著消費升級、醫(yī)療服務理念的轉變，依托增材制造加工技術的迅猛發(fā)展，個性化醫(yī)療器械又重新回到了大眾的視野中。但現在的個性化產品不再是原始粗糙的、小作坊式的生產，而應該是“后標準化時代”的產物，是對標準化設計的一次升華和飛越。
　　根據YY/T 0287醫(yī)療器械質量管理體系的要求，一個完整的設計開發(fā)流程，應該從設計輸入（臨床需求）開始，經過設計開發(fā)的驗證和確認過程，最終到設計輸出（產品設計）。審評中關注設計驗證和確認過程的充分性和完整性。這個過程需要考慮物理、化學、機械、生物、甚至臨床等多個方面的因素。對于標準化產品，設計驗證和確認是一過性的，除非有市場反饋或監(jiān)管要求變化，一般不需要持續(xù)更新。但是個性化產品則不然，需要根據不同使用者的臨床求差異調整設計輸入，設計驗證和確認過程也持續(xù)往復循環(huán)更新。在原本的設計開發(fā)閉環(huán)中，引入了一個重要的變量，即個性化臨床需求，如果將其落實到責任主體上，則為臨床醫(yī)生?！叭藱C物法環(huán)”，多了一個“人”，增加了許多權、責上的重新劃分和界定。所以，“醫(yī)工交互管控”對于個性化設計確認和驗證具有重要的意義。
　　1.醫(yī)工交互管控
　　個性化醫(yī)療器械的設計輸入從患者影像學數據的錄入開始，再到主治醫(yī)師對器械三維建模中結構和規(guī)格的要求，以及產品工程設計人員對產品設計定型和性能測試的評估，這三者共同組成了“醫(yī)工交互團隊”。醫(yī)工交互到底是怎樣的存在？雖然指導原則中沒有給出具體定義，但是從幾處提到醫(yī)工交互時文字不難看出，最重要的是首先明確“醫(yī)生”、“工程師”雙方的職責、權限，并在整個設計研發(fā)中持續(xù)“交流”和“互動”。就好比我們的左右腳，各司其職，為了共同的目標向前。
　　醫(yī)工交互實現的基礎是團隊具備相近的知識背景和良好的溝通基礎。換句話說，如果工程師不能理解臨床醫(yī)生的需求，則產品不能真正體現個性化使用；如果臨床醫(yī)生對產品工程化要求沒有基本認識，則產品可能無法通過基本的臺架試驗。任何一個團隊，最快提升工作效率的方法就是在一個跑道上攜手并行。雖然設計是個性化的，但工作流程應一定程度固化下來，形成標準化操作流程，以“不變應萬變”。
　　醫(yī)工交互在所有醫(yī)療器械設計中都是需要的，但是沒有哪個標準化醫(yī)療器械像個性化產品一樣，使醫(yī)生和工程師共同對每個產品都進行高頻率和高強度的討論，所以，在個性化醫(yī)療器械設計驗證和確認中，醫(yī)工交互管控的落實變得尤為重要。
　　2.產品性能驗證
　　為了使設計研發(fā)工作閉環(huán)，需要進行設計驗證和確認。標準化產品通過選取“最差情況”或“典型性”型號規(guī)格，可以精準且相對快速地完成這一任務。但是對于個性化產品來說，選取“最差情況”本身是一個難點；對每個設計進行驗證和確認又需要耗費大量的物力和時間，不符合個性化產品快速應用于臨床的根本目標。如何開展產品性能驗證，是個性化醫(yī)療器械面臨的挑戰(zhàn)。
　　指導原則在闡述產品結構和機械性能驗證試驗時首次提出，應使用等效模型。在系列指導原則《定制式個性化骨植入物等效性模型注冊資料技術審查指導原則》中進一步對“等效模型”概念進行解釋。簡言之，是指“最大化模擬產品及所處生物力學環(huán)境的數字化和物理模型”。這個模型中需要包含植入物的結構、尺寸、材料屬性，還要包括植入物與其他組織的關系，如接觸關系、動/靜態(tài)力學關系；時間維度上，要考慮植入之初的情況，也要體現植入后長期穩(wěn)定性能。等效模型是對人體實際骨骼肌系統(tǒng)的簡化，但同時又比有限元模型要復雜和豐滿。一個成功的“等效模型”完全可以替代多個離體試驗，甚至是人體試驗。但目前而言，實現性最強的可能是在產品力學性能驗證方面。即使是個性化醫(yī)療器械，如患者匹配醫(yī)療器械，通過限定使用部位、適用情形，明確產品結構設計的邊界值。那么就可以將這個邊界以內的組織結構作為一個整體看待，其生物力學要求可以確定。換句話說，產品的整體設計要服務于邊界值以外的組織和環(huán)境的整體要求。從微觀角度看，產品自身形貌結構、孔隙網格等內部結構最終將決定其是否能實現對外部環(huán)境的穩(wěn)定支持?！暗刃Ｐ汀睘閺碗s結構的功能性驗證提供了途徑，但是一部分通用性能建議通過傳統(tǒng)的性能驗證方法進行，比如生物相容性試驗、動物實驗等。
　?。ǘ┰霾闹圃熨|量體系構建
　　無論醫(yī)療器械的風險高低，都需要滿足質量管理體系基本要求?！抖ㄖ剖结t(yī)療器械監(jiān)督管理規(guī)定（試行）》第十條明確規(guī)定“生產企業(yè)應具有相同類型的依據標準規(guī)格批量生產的醫(yī)療器械注冊證及相應生產許可證，以及有相同類型的依據標準規(guī)格力量生產的醫(yī)療器械的生產能力和生產經驗，并符合相應的質量管理體系?！睋Q句話說，雖然定制式產品按照備案管理，但對企業(yè)質量管理體系的要求沒有降低?；颊咂ヅ溽t(yī)療器械亦是如此。雖然早在2016年就有3D打印標準化醫(yī)療器械批準上市，但是在本指導原則發(fā)布之前，沒有相關文件對其所需的質量管理體系特殊內容進行闡述。但當“增材制造”遇到“個性化設計”，體系的內容變得更為豐富和復雜，全方位的闡述變得更有意義。
　　本指導原則將個性化增材制造器械生產質量體系按照生產工藝過程順序拆分為軟件、設備、材料、打印工藝驗證、后處理方法及驗證、產品測試，分別描述其重點關注的內容。這種方式可以幫助了解不同工藝流程間的內在聯(lián)系，特別是前道工序控制對后道工序的可能產生的影響。
　　從減材制造到增材制造，由于加工方式的根本性變革，導致原材料、加工設備、打印過程管控也相應的發(fā)生了巨大的變化。增材制造過程中的材料和工藝在醫(yī)療器械領域的應用時間較短，風險較高。所以技術審評中把對物料和工藝的管控作為重點關注內容。例如，電子束熔融工藝的金屬粉末預期將會被回收使用，但是回收粉末的質量穩(wěn)定性受打印環(huán)境和儲存環(huán)境的影響較高，并能最終影響產品的質量。生產企業(yè)需要建立打印前后對于粉末的儲存要求和周期性檢測要求，并對粉末的回收使用進行規(guī)定。同時，由于3D打印多采用高能量點對點作用于打印材料，其原材料、打印機和工藝往往存在密切關系，如果一個方面發(fā)生變化，可能需要重新進行全面的工藝驗證。
　　個性化醫(yī)療器械的生產是非“批量化”的。但是考慮到個性化器械生產的特殊性，提出了“保存?zhèn)€性化醫(yī)療器械設計生產資料，確保每個個性化醫(yī)療器械產品的重現性”的要求。換句話說，以數字化樣品替代實物樣品，符合個性化產品的生產實際。
　　三、思考和展望
　　本指導原則是我國首個個性化增材制造醫(yī)療器械指導原則，提綱挈領地指出了審評關注點和生產質量體系建設完善的建議。但是，想要通過一個指導原則涵蓋所有個性化、增材制造醫(yī)療器械的所有具體要求是不現實的。所以在指導原則體系建設、全生命周期監(jiān)管法規(guī)體系建設方面仍有許多工作。
　?。ㄒ唬┲笇г瓌t體系建設
　　從縱向深度考慮，增材制造的具體工藝類別、原材料種類繁多，比如熱塑性聚合物或金屬粉末床熔融工藝、光敏樹脂光固化，熱塑性或陶瓷的材料擠出等。不同材料和工藝的組合產生具有特定適用范圍的產品，而不同產品所需的性能要求也不盡相同。2021年4月，器審中心發(fā)布《增材制造聚醚醚酮植入物注冊技術審查指導原則（征求意見稿）》，也是逐步細化不同增材制造工藝的具體要求。
　　同時，植入物個性化設計的評價相較標準化產品來說既有共性也有差異，有必有建立新的評價方法和工具，解決差異性問題。2020年，器審中心先后發(fā)布了《3D打印髖臼杯產品注冊技術審查指導原則》、《3D打印人工椎體注冊技術審查指導原則》等指南文件，在具體產品上進行初步探索，無疑是對本文介紹通用型指南的補充。
　　從橫向廣度考慮，本指導原則聚焦硬組織重建修復的骨科和口腔植入器械，這類產品是當前個性化醫(yī)療器械應用最廣泛的領域。但是，隨著增材制造技術的不斷發(fā)展和成熟，從無生物活性的假體打印，到含活細胞和生物活性物質的骨組織或器官打印，產品的風險不斷升級。指導原則的內容也需要進一步更新或充實。
　?。ǘ┤芷诒O(jiān)管法規(guī)體系建設
　　從法律地位上看，指導原則屬于規(guī)范性文件的一種，處在《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械注冊管理辦法》兩層級之下，不具有強制性。從全生命周期監(jiān)管上看，本指導原則主要在上市前審評審批中應用，對全鏈條范圍的管控覆蓋比較少。由此可見，指導原則體系本身也很難對醫(yī)療器械全生命周期各環(huán)節(jié)監(jiān)管進行全覆蓋。如果個性化醫(yī)療器械擴展到各類有源、無源醫(yī)療器械領域，形成了廣泛應用且使用特殊的大類別系列，需要在各環(huán)節(jié)監(jiān)管要求中針對個性化醫(yī)療器械建立具體的要求和實施細則。例如，目前《醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范》包含多個附錄，分別針對無菌醫(yī)療器械、植入性醫(yī)療器械、體外診斷試劑、獨立軟件、定制式義齒等特殊類別產品。個性化醫(yī)療器械生產體系也具有特殊性，可以參照建立附錄要求，以幫助個性化醫(yī)療器械建立和完善生產質量體系，促進行業(yè)健康發(fā)展。