引言：辦理醫(yī)療器械注冊或者備案事務的人員都知道，根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例的相關規(guī)定，第一類醫(yī)療器械風險程度低，國家實行產(chǎn)品備案管理，不需要進行臨床試驗；第二類醫(yī)療器械具有中度風險，第三類醫(yī)療器械具有較高風險，國家對這兩類醫(yī)療器械實行產(chǎn)品注冊管理，申請這兩類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊應當進行臨床試驗。不過，有些醫(yī)療器械也是可以免于進行臨床試驗的，具體目錄由國務院食品藥品監(jiān)督管理部門制定、調(diào)整并公布。一般來說，滿足下列情形之一的，可以免于進行醫(yī)療器械臨床試驗。那么，所有的醫(yī)療器械審批都必須進行大型、隨機、對照、雙盲的臨床試驗嗎？每個醫(yī)療器械的更新都需要進行全面的試驗來驗證其安全有效性嗎？下面是FDA給出的靈活答案。

面對這些問題，美國食品藥品管理局（以下簡稱FDA）給出了一種非常靈活的答案，即接受多種試驗設計和臨床數(shù)據(jù)來源用于評估醫(yī)療器械的安全性和有效性。FDA醫(yī)療器械和輻射健康中心在《The New England Journal of Medical》上曾經(jīng)發(fā)表了《FDA對醫(yī)療器械臨床試驗的觀點》一文，通過兩個案例介紹FDA是如何靈活地收集臨床數(shù)據(jù)以支持醫(yī)療器械上市。
案例一：使用建模和工程測試來減少臨床試驗
　　2011年，美敦力公司的Revo MRI起搏器被FDA批準成為首個可在某些核磁共振成像（MRI）檢查中安全使用的心臟起搏器。
心臟起搏器在MRI環(huán)境中的最大安全問題是心臟導聯(lián)有可能成為天線，將射頻能量從MRI掃描儀引導到導聯(lián)尖端，并加熱尖端，進而可能消融心臟組織。Revo MRI系統(tǒng)經(jīng)過專門設計，通過改變導體的幾何特點使上述不良影響最小化。
　　由于發(fā)熱僅在極端罕見的惡劣條件下發(fā)生，若將臨床試驗作為安全性的主要驗證則需要成千上萬的參與者。但是FDA最終只是審核了1項納入464例患者的臨床試驗結(jié)果。當時FDA審核依靠的是強大的、經(jīng)過臺架試驗和動物研究驗證的數(shù)學模型。數(shù)學模型模擬了設備、患者和MRI掃描條件的數(shù)千種組合，可以有力證明即使在最不利的條件下也不可能發(fā)生有害的導聯(lián)發(fā)熱。
　　美敦力正是運用這種方法進行了確認性盲法臨床試驗，納入464名具有MRI指征的起搏器植入患者，主要考察器械能否合理起搏和感應(不受MRI干擾)并保持其機械完整性。考慮到新設計有可能影響導聯(lián)的持久性，該產(chǎn)品上市批準后又納入1810例患者進行了為期5年的導聯(lián)性能研究。
　　目前，這種通過收集適量的臨床數(shù)據(jù)和建模數(shù)據(jù)的方法已被FDA用于一系列可用于MRI的起搏器和心臟除顫器的上市批準審核中。
未來，來源于基于計算機的模擬“臨床”數(shù)據(jù)將可能改變醫(yī)療器械驗證的方式。越來越多的醫(yī)療器械制造商正在積極開發(fā)隨機工程模型，通過關聯(lián)臺架試驗結(jié)果和臨床終點來模擬虛擬患者的臨床結(jié)局。如果可以證明這些虛擬患者與真實患者相似，未來的試驗或可部分依賴虛擬患者信息，從而減少參與臨床試驗的患者人數(shù)。據(jù)了解，國際醫(yī)療器械創(chuàng)新聯(lián)盟也正在探索將計算機建模和仿真技術(shù)作為臨床試驗的一部分。
案例二：使用臨床經(jīng)驗證據(jù)，愛德華生命科學公司的SAPIEN經(jīng)導管心臟瓣膜（THV）得到FDA上市批準。其基于的臨床試驗是358位不能進行體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者經(jīng)股動脈置管隨機對照試驗結(jié)果，以及699名患者進行體外循環(huán)心臟手術(shù)經(jīng)股動脈或經(jīng)心尖置管隨機對照試驗結(jié)果。
　　在FDA，注冊研究可作為臨床經(jīng)驗（“真實世界”臨床數(shù)據(jù)）證據(jù)，用于醫(yī)療器械上市前審評。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會和心臟病學會于2011年發(fā)起了經(jīng)導管瓣膜治療（TVT）的注冊研究。TVT登記處收集了美國幾乎所有的經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVR）手術(shù)數(shù)據(jù)，以便研究這些手術(shù)的短期和中期結(jié)果。數(shù)據(jù)質(zhì)量通過自動化數(shù)據(jù)評估系統(tǒng)和審核程序進行維護。
　　THV產(chǎn)品上市后，TVT登記處和其他來源的臨床資料表明，相當數(shù)量的患者可以通過非股動脈入路手術(shù)獲得TAVR。2013年，愛德華生命科學公司提交了TVT登記處驗證數(shù)據(jù)，同行評議醫(yī)學期刊和歐洲THV注冊管理機構(gòu)的數(shù)據(jù)，用于擴展醫(yī)療器械用途，解除特定入路限制。臨床資料明確支持以下結(jié)論：不同入路方式不會影響THV的器械性能和整體風險獲益。
　　實踐證明，使用這種廣泛的“真實世界”臨床數(shù)據(jù)有助于FDA快速批準擴大適應證的申請。而高質(zhì)量的登記和電子健康記錄有望成為解決醫(yī)療器械上市前和上市后安全有效性評估的有效工具。
　　FDA認為，一些醫(yī)療器械無法或不需要進行大型、盲法、隨機、對照臨床試驗。通常情況下，廣泛的試驗研究、動物研究和模擬研究已經(jīng)可以證明醫(yī)療器械的安全有效性。事實上，F(xiàn)DA還考慮可以接受更大程度的不確定性以加快產(chǎn)品上市，并依靠上市后的臨床數(shù)據(jù)提供更多的安全有效性驗證資料。對于已在其他國家上市或有其他適應證的醫(yī)療器械，來自注冊機構(gòu)或研究機構(gòu)的數(shù)據(jù)也可用于支持上市批準。